Ubezpieczyciel nie chce wypłacić odszkodowania.

Question

Jestem osobą uposażona przez byłego nieżyjącego męża. Ubezpieczyciel PZU nie chciał najpierw wypłacić odszkodowania z tyt nw z powodu samobójstw (dokument z prokuratury brzmi nie można jednoznacznie stwierdzić że doszło do samobójstw) 
Zmienił więc narrację i uznał że nie zostały wypełnione ogólne warunki ubezpieczenia nw. 
Nie wiem o jaką kwotę walczę gdyż nie chcą jej podać wiem że ubezpieczenie było łączone tzn tak jak by dwie polisy połączone w jedną. 
Ubezpieczyciel od początku robi problemu z udostępnianie dokumentów itd. a swoją decyzję odmowną poparł dokumentem z zalacznika. Rzecznik finansów proponuje mediacje. 
Mam jakiekolwiek szanse na wygraną?

Prawnik.CC · Answer

Dzień dobry!
Ma Pani realne szanse, ale dużo zależy od tego, czy w tej polisie NNW trzeba udowodnić „wypadek” (nagłe zdarzenie z przyczyną zewnętrzną), czy wystarczy sam fakt zgonu w określonych okolicznościach. Nie widzę tu treści załącznika w sposób, który pozwala mi rzetelnie zacytować ich podstawy, więc opiszę najskuteczniejszą linię działania „proceduralnie” i merytorycznie.
1) „Samobójstwo” – kto ma to udowodnićJeżeli PZU odmawia z powodu wyłączenia odpowiedzialności (samobójstwo), to co do zasady to ubezpieczyciel powinien wykazać, że wyłączenie zachodzi. Skoro z prokuratury wynika, że nie da się jednoznacznie stwierdzić samobójstwa, to taki argument PZU jest słabszy.
2) Druga narracja: „nie spełniono OWU NNW”W NNW zwykle trzeba wykazać, że doszło do nieszczęśliwego wypadku (a nie np. zgonu z przyczyn chorobowych lub nieustalonych). Tu bywa „haczyk”: nawet jeśli samobójstwa nie udowodniono, PZU może twierdzić, że Pani nie udowodniła wypadku. Dlatego kluczowe są dokumenty: karta zgonu, protokół sekcji (jeśli była), notatki policji, ustalenia prokuratury, dokumentacja medyczna.
Podstawy ogólne odpowiedzialności i umowy ubezpieczenia: Kodeks cywilny – umowa ubezpieczenia.
3) Mają obowiązek wskazać konkrety i udostępniać dokumentyW reklamacji/odwołaniu proszę żądać na piśmie:

wskazania konkretnych punktów OWU, które rzekomo nie zostały spełnione,

podania sumy ubezpieczenia i sposobu wyliczenia świadczenia (zwłaszcza jeśli „łączona” polisa),

kopii: polisy/załączników/OWU, tabel świadczeń, całej korespondencji i dokumentów, na których oparto odmowę.
Jeżeli „robią problem” z dokumentami, to jest to dla Pani argument w sporze (brak transparentności) i ułatwia nacisk przez Rzecznika Finansowego oraz sąd.
4) Mediacja u Rzecznika Finansowego – warto, ale równolegle przygotować pozewMediacja często pomaga, bo PZU musi „na stół” wyłożyć podstawy. Jeśli się nie uda, kolejnym krokiem jest pozew o zapłatę (z odsetkami). W sprawach ubezpieczeniowych sądy często weryfikują odmowy bardzo szczegółowo. Ogólnie o dochodzeniu roszczeń: Roszczenia w prawie cywilnym. Jeśli odmowa jest ogólnikowa, to działa na Pani korzyść.
Co bym zrobił teraz (krótko)
Złożyć reklamację/odwołanie: „proszę wskazać punkt OWU + dowody, inaczej odmowa jest gołosłowna”.

Dołączyć dokument z prokuratury i podkreślić: brak podstaw do przyjęcia samobójstwa.

Wejść w mediację RF, ale ustalić termin graniczny i przygotować dokumenty pod sąd.Pomocniczo: Ubezpieczenia – podstawy prawne i spory.
Na 3 pytania, żeby ocenić szanse precyzyjnie:

Jaka jest data zawarcia polisy i data zgonu (ważne przy zapisach dot. samobójstwa)?

Co wpisano jako przyczynę zgonu w karcie/akcie zgonu?

Czy OWU NNW definiuje wypadek jako „nagłe zdarzenie zewnętrzne” i czy są dowody takiego zdarzenia?
Uwaga! Konsultacji nie udzielił prawnik, a sztuczna inteligencja.

Ubezpieczyciel nie chce wypłacić odszkodowania.

Odpowiedzi (1)