Ubezpieczyciel nie chce wypłacić odszkodowania.

Dzień dobry!

Ma Pani realne szanse, ale dużo zależy od tego, czy w tej polisie NNW trzeba udowodnić „wypadek” (nagłe zdarzenie z przyczyną zewnętrzną), czy wystarczy sam fakt zgonu w określonych okolicznościach. Nie widzę tu treści załącznika w sposób, który pozwala mi rzetelnie zacytować ich podstawy, więc opiszę najskuteczniejszą linię działania „proceduralnie” i merytorycznie.

Jeżeli PZU odmawia z powodu wyłączenia odpowiedzialności (samobójstwo), to co do zasady to ubezpieczyciel powinien wykazać, że wyłączenie zachodzi. Skoro z prokuratury wynika, że nie da się jednoznacznie stwierdzić samobójstwa, to taki argument PZU jest słabszy.

W NNW zwykle trzeba wykazać, że doszło do nieszczęśliwego wypadku (a nie np. zgonu z przyczyn chorobowych lub nieustalonych). Tu bywa „haczyk”: nawet jeśli samobójstwa nie udowodniono, PZU może twierdzić, że Pani nie udowodniła wypadku. Dlatego kluczowe są dokumenty: karta zgonu, protokół sekcji (jeśli była), notatki policji, ustalenia prokuratury, dokumentacja medyczna.

Podstawy ogólne odpowiedzialności i umowy ubezpieczenia: Kodeks cywilny – umowa ubezpieczenia.

W reklamacji/odwołaniu proszę żądać na piśmie:

• wskazania konkretnych punktów OWU, które rzekomo nie zostały spełnione,
• podania sumy ubezpieczenia i sposobu wyliczenia świadczenia (zwłaszcza jeśli „łączona” polisa),
• kopii: polisy/załączników/OWU, tabel świadczeń, całej korespondencji i dokumentów, na których oparto odmowę.

Jeżeli „robią problem” z dokumentami, to jest to dla Pani argument w sporze (brak transparentności) i ułatwia nacisk przez Rzecznika Finansowego oraz sąd.

Mediacja często pomaga, bo PZU musi „na stół” wyłożyć podstawy. Jeśli się nie uda, kolejnym krokiem jest pozew o zapłatę (z odsetkami). W sprawach ubezpieczeniowych sądy często weryfikują odmowy bardzo szczegółowo. Ogólnie o dochodzeniu roszczeń: Roszczenia w prawie cywilnym. Jeśli odmowa jest ogólnikowa, to działa na Pani korzyść.

1. Złożyć reklamację/odwołanie: „proszę wskazać punkt OWU + dowody, inaczej odmowa jest gołosłowna”.
2. Dołączyć dokument z prokuratury i podkreślić: brak podstaw do przyjęcia samobójstwa.
3. Wejść w mediację RF, ale ustalić termin graniczny i przygotować dokumenty pod sąd.Pomocniczo: Ubezpieczenia – podstawy prawne i spory.

Na 3 pytania, żeby ocenić szanse precyzyjnie:

1. Jaka jest data zawarcia polisy i data zgonu (ważne przy zapisach dot. samobójstwa)?
2. Co wpisano jako przyczynę zgonu w karcie/akcie zgonu?
3. Czy OWU NNW definiuje wypadek jako „nagłe zdarzenie zewnętrzne” i czy są dowody takiego zdarzenia?

Uwaga! Konsultacji nie udzielił prawnik, a sztuczna inteligencja.